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THE LANCET   17.04.09
 
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Risikofaktoren des Suizids

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Es gibt eine Vielzahl von Faktoren, die das Suizidrisiko anheben – darunter männliches Geschlecht, frühere Selbstverletzungen, psychiatrische Störungen und/oder Alkohol-/Medikamentenmissbrauch, Erziehung, Selbstmorddarstellungen in den Medien und Rauchen. Unter den Berufstätigen haben Ärzte (insbesondere Frauen),Tierärzte, Krankenschwestern, Zahnärzte und Landwirte ein erhöhtes Risiko, denn sie haben einen leichteren Zugang zu Medikamenten oder Giften, die für den Suizid verwendet werden können. In einem aktuellen Seminar diskutieren Professor Keith Hawton vom Centre for Suicide Research der Universität Oxford und Professor Kees van Heeringen von der Unit for Suicide Research des Universitätskrankenhauses Gent diese Tendenzen.

Nach Schätzungen sterben jährlich eine Million Menschen durch Suizid, das entspricht einem alle 40 Sekunden - jedoch dürfte diese Zahl tatsächlich gewaltig unterschätzt sein, weil die Fallzahlen vermutlich in vielen Ländern zu niedrig angegeben werden. Selbstmord trägt mit 1,5 Prozent zu den weltweiten Todesfällen bei und ist die zehnthäufigste Todesursache. Innerhalb Europas liegen die Raten in den nördlichen Ländern generell etwas höher als in den südlichen. Einen Effekt des Breitengrads auf die Suizidrate konnte in Japan festgestellt werden, was auf einen Einfluss der täglichen Sonnenscheindauer schließen lässt. Dennoch können andere Länder auf den in Japan verglichenen Breitengraden deutlich unterschiedliche Selbstmordraten haben, etwa Großbritannien oder Ungarn. Suizid ist ein erhebliches Problem in den vormaligen Staaten der Sowjetunion. Mehr als 30 Prozent der weltweiten Suizide ereignen sich in China, wo 3,6 Prozent aller Todesfälle auf Selbstmord beruhen. In den Industrieländern beträgt das Männer-zu-Frauen-Verhältnis bezüglich des Suizids etwa zwei bis vier zu eins und scheint zuzunehmen. Asiatische Länder zeigen ein typischerweise kleineres Verhältnis, aber auch dieses scheint anzusteigen. In China allerdings sterben mehr Frauen als Männer durch Suizid.

Selbstmordraten liegen in den meisten Ländern unter den älteren Menschen am höchsten, in den letzten 50 Jahren jedoch sind auch die Raten unter der jüngeren Bevölkerung gestiegen, insbesondere bei Männern. Suizide sind im Frühling am häufigsten, wiederum besonders unter Männern. Im Frühling oder Frühsommer Geborene, insbesondere Frauen haben ein erhöhtes Selbstmordrisiko. Amerikaner europäischer Herkunft haben höhere Selbstmordraten als Amerikaner lateinamerikanischen oder afrikanischen Ursprungs, wobei sich dieser Unterschied auf Grund der gestiegenen Suizidrate unter jungen Farbigen langsam nivelliert. Indigene Gruppen, wie beispielsweise Aborigines in Australien und Ureinwohner Nordamerikas, haben ebenfalls höhere Suizidraten, möglicherweise auf Grund kulturell-gesellschaftlicher Ausgrenzung und stärkerem Alkoholmissbrauch.

Suizidraten sind, nicht ganz unerwartet, unter Nichtbeschäftigten höher als bei Berufstätigen. Zum Teil sind höhere Raten mit psychischen Erkrankungen verknüpft, so wie diese mit Arbeitslosigkeit in Verbindung gebracht werden. Unter den Berufstätigen zeigen einige Gruppen ein berufsbedingtes erhöhtes Risiko. Praktische Ärzte haben in den meisten Ländern ein hohes Risiko, wobei jedoch Ärztinnen generell das höchste Risiko aufweisen. Krankenschwestern wird ebenfalls ein hohes Risiko zugeordnet. In diesen beiden Berufsgruppen scheint der Zugang zu Giften ein wichtiger Faktor zu sein, der die hohen Raten bestimmt. Unter den Ärzten gelten Anästhesisten als besonders gefährdet, denn für viele Selbstmorde werden betäubende Medikamente verwendet. Mehrere andere Gruppen mit berufsbedingtem Hochrisiko (insbesondere Zahnärzte, Apotheker, Tierärzte und Landwirte) haben ebenfalls leichten Zugang zu den Suizid erleichternden Mitteln.

Ganz generell bevorzugen Männer eher gewalttätige Mittel der Selbsttötung (zum Beispiel durch Hängen oder Erschießen), Frauen weniger gewaltsame Formen (Selbstvergiftung). Verschiedene Bevölkerungen wenden unterschiedliche Methoden an, insbesondere in Südasien verbrennen sich Frauen üblicherweise selbst. Der Zugang zu spezifischen Methoden könnte der Faktor sein, der zur Umsetzung der Selbstmordgedanken in die Tat führt. In den USA werden bei den meisten Selbstmorden Schusswaffen verwendet, wobei das Risiko der Anwendung dort am höchsten ist, wo Schusswaffen in Haushalten vorzufinden sind. In den ländlichen Gebieten vieler Entwicklungsländer ist das Verschlucken von Pestiziden die häufigste Methode, was die Giftigkeit, die leichte Verfügbarkeit und die mangelhafte Lagerung wiederspiegelt. Bis zu 30 Prozent der weltweiten Suizide beruhen auf dem Verschlucken von Pestiziden.

Psychische Probleme sind ein wesentlicher Faktor bei Selbsttötungen. Von etwa 90 Prozent der Menschen, die sich selbst töten, wird angenommen, dass sie an einer Art psychiatrischer Störung litten. Depressionen erhöhen das Risiko um das 15- bis 20-fache, und etwa 4 Prozent der an Depressionen Erkrankten sterben durch Suizid. Klinische Anzeichen einer Selbsttötung bei Depressionskranken beinhalten frühere Selbstverletzungen, Hoffnungslosigkeit und selbstmörderische Tendenzen. Etwa 10 bis 15 Prozent der Patienten mit bipolarer Störung sterben durch Suizid, wobei das Risiko zu Beginn der Erkrankung am höchsten ist. Etwa 5 Prozent der Schizophreniekranken sterben ebenfalls durch Selbstmord. Alkoholmissbrauch, Magersucht, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und körperdysmorphe Störung (KDS) erhöhen allesamt das Suizidrisiko. Gerade das letzte Beispiel erklärt zum Teil, warum das Risiko bei Frauen nach brustvergrößernden Operationen zunimmt.

Die Gesundheit spielt ebenso eine Rolle, jedoch mit einigen seltsamen Ergebnissen. Überraschenderweise weisen Menschen mit erhöhtem Body-Mass-Index BMI ein zwar stärkeres Depressionsrisiko auf, dennoch liegt bei ihnen das Selbstmordrisiko niedriger (15 Prozent Rückgang im Suizidrisiko pro 5 Kilogramm Zunahme pro Quadratmeter Körperoberfläche beim BMI). Die Gründe hierfür sind nicht bekannt. Krebserkrankungen, insbesondere des Kopfes und des Halses, HIV/AIDS, Multiple Sklerose, Epilepsie und eine Reihe anderer Erkrankungen steigern das Selbstmordrisiko ebenfalls.

Andere Faktoren, die das Suizidrisiko steigern, umfassen körperliche Misshandlungen und sexuellen Missbrauch über die Kindheit hinweg, die gesamte Bevölkerung betreffende Ereignisse wie Naturkatastrophen und den Tod von Prominenten. Nach dem Tod der Prinzessin von Wales, Diana, im Jahr 1997, stiegen die Selbstmordraten um 17 Prozent an, am deutlichsten in ihrer eigenen Altersgruppe. Kriegsgeschehen verringert die Suizidraten, möglicherweise auf Grund des sozialen Zusammenhalts, der in den Gemeinschaften erzeugt wird. Menschen, die durch Selbstmord einen Verlust erlitten haben, stehen selbst unter erhöhtem Risiko, und Suizidhäufungen können in Gemeinschaften oder durch Internet-Kontakte auftreten. Die Autoren fügen hinzu: "Ein erheblicher Anteil der Hinweise zeigt, dass bestimmte Medientypen, die über suizidales Verhalten berichten oder dieses darstellen, in der allgemeinen Bevölkerung Selbstmordverhalten und Selbstverletzungen beeinflussen können."

Autopsien von Suizidopfern ergaben Änderungen der zentralen Neurotransmissionsfunktionen, beispielsweise des Serotonin-Systems (stimmungsregulierendes Hormon). Niedrige Cholesterinkonzentrationen sind mit höherem Suizidrisiko verknüpft, das Risiko ist jedoch größer, wenn der niedrigere Spiegel über Diäten anstatt Statinen erreicht wurde. Die Autoren vermuten, dass dies davon herrühren könnte, dass Diät haltende Menschen ein höheres Risiko für psychische Probleme hätten. Bislang jedoch lägen hierfür keine bekräftigenden Hinweise vor. Familiäre Vorgeschichten mit Selbsttötungen verdoppeln zumindest das Risiko für Mädchen und Frauen. Obwohl die Beweislage zwar dürftig ist, sind ein hohes Maß an aggressiven Verhaltensweisen wie auch Impulsivität mit einem erhöhten Suizidrisiko verknüpft. Suizidraten nehmen über die Jugendjahre hinweg insbesondere bei Jungen zu und ein Selbstmordrisiko aufgrund einer erblichen Komponente tritt vor allem auf mütterlicher Seite auf.

Die Verhinderung von Suiziden ist ein schwieriges Konzept, da eine große Zahl von Faktoren beteiligt ist. Strategien können jedoch auf Hochrisikogruppen abzielen oder versuchen, das Risiko der Bevölkerung als Ganzes zu verringern. Jede Person mit Depressionen sollte auf ein Suizidrisiko hin untersucht werden, indem spezifisch nach Selbstmordgedanken und –plänen gefragt wird. Die Autoren bemerken: “In Fällen hohen oder unmittelbar bevorstehenden Suizidrisikos sind sofortige Maßnahmen notwendig, darunter Wachsamkeit und Überwachung des Patienten, gegebenenfalls durch Krankenhauseinweisung. Außerdem müssen potenzielle Methoden zum Selbstmord entfernt und eine energische Behandlung der verknüpften psychiatrischen Störung eingeleitet werden.“ Die Forscher diskutieren auch eine jüngere Metaanalyse randomisierter Studien, die vermuten lässt, dass das Risiko für Tod und Suizid bei Lithium nehmenden Personen mit Störungen der Stimmungslage um 60 Prozent verringert wurde.

Die Beseitigung der Mittel zum Selbstmord ist eine wichtige Maßnahme bei Einzelpersonen, wie auch eine Modifikation des allgemeinen Zugangs zu gefährlichen Methoden auf Bevölkerungsebene ebenfalls zur Verhinderung von Suiziden beitragen kann. Die Autoren stellen fest: “Ein eindrucksvolles Beispiel des Effekts einer üblichen Selbstmordmethode war der deutliche Rückgang der Suizide, als die Gasversorgung Großbritanniens vom giftigen Leuchtgas, das in den frühen sechziger Jahren die häufigst angewandte Suizidmethode war, auf das ungiftige Nordsee-Erdgas umgestellt wurde.“ Die Einführung von Sicherheitsgittern auf Brücken und verstärkte Kontrolle auf Schusswaffen, wie auch die sicherere Lagerung von Pestiziden und Giften, insbesondere in den ländlichen Gebieten der Entwicklungsländer können die Risiken ebenfalls senken. Schulprogramme zur Verbesserung des psychischen Wohlbefindens sowie eine strengere Kontrolle der Medien, die von Suiziden berichten, könnten ebenso vorbeugende Wirkung haben.

Die Autoren folgern: “Zukünftige Forschungen müssen sich auf die Entwicklung und Bewertung von empirisch erhobenen Protokollen zur Vorbeugung und Behandlung von Suiziden konzentrieren. Die Herausforderungen, Selbstmorde in den Entwicklungsländern zu verhindern, erfordern besondere Aufmerksamkeit, da die meiste Forschung zwar in den Industrieländern erfolgt, die höchste Suizidrate jedoch in den Entwicklungsländern zu finden ist.“

Quelle: K Hawton and K van Heeringen. Suicide. Lancet 2009; 373: 1372 - 1381
 
http://www.thelancet.com/
 
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